日田天領水　毎回代引き定期購入のご注文・お申し込みフォーム

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日田天領水　毎回代引き定期購入のご注文・お申し込みフォーム
１．お支払人情報（Ａ）
お申し込み種類： ※必須 毎回代引き定期購入
氏名： ※必須 姓： 名： （日本語のみ有効）
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フリガナ： （姓名の間は詰めて下さい）（全角カナ）
郵便番号： -（半角英数）
都道府県：
市区町村番地名： （全角）
マンション・ビル名： （全角）
電話番号： ※必須 --（半角英数）

２．お届け先情報（Ｂ）　（お支払人と同じです）

贈り物をお申し込みの方はこちらのページからお申し込みください。

３．商品と数量　※必須

商品と数量について詳しいご説明はコチラ

※ 2024年4月1日より価格の変更されます。
ご注文の際は、価格表をご確認の上、ご注文くださいますようお願い申し上げます。

日田天領水の価格一覧表はこちらをご参照ください。

番号 商品名 数量
注文商品1
注文商品2
注文商品3
注文商品4
注文商品5

※2013年5月2日より日田天領水のお茶500ml24本ケースは、
宇治茶葉から、八女茶葉に変更されております。

日田天領水の価格一覧表はこちらをご参照ください。

４．毎回代引き定期購入のお申し込み
定期購入プラン
　例：　「毎月２回、１０日と２５日」、「２週間に１回、水曜日」　定期購入プランについて詳しいご説明はコチラ
第一回目配送日

現在、お届けまでに1〜2週間かかる見通しとなっておりますので、
2週間後以降の日付をご記入ください。配達希望日について詳しいご説明はコチラ

定期終了年月 　例：　2011/12/30　定期終了年月について詳しいご説明はコチラ

５．配送方法、支払方法
配送方法： 日田天領水本社からの直送
支払方法： ※必須 　支払方法について詳しいご説明はコチラ

※　郵便振込の場合は、2013年9月より郵便振込用紙を、
　　郵送にてお届けいたしておりますので、
　　ご注意くださいますようお願い申し上げます。
配達希望日：

上記、第一回目配送日と同じとなります。
配送希望時間帯： 　配送希望時間帯について詳しいご説明はコチラ

商品、またはお届けの地域により、ご指定いただけない時間帯がございます。詳しいご説明はコチラ

６．毎月抽選プレゼントキャンペーンの応募　と　お問い合わせ欄
配信希望： 無選択　希望する　希望しない
　配信希望について詳しいご説明はコチラ
毎月抽選プレゼント　応募有無： 応募する　応募しない
2015年9月より、当選発表は、
当選したお客様のみメールにて、お知らせいたします。
　毎月抽選プレゼントについては詳しいご説明はコチラ
毎月抽選プレゼント　賞品内容： 　←　応募される方はお選びください。
お問い合わせ：

（離島の場合は
「離島」とご記入ください。）

佐川急便またはヤマト運輸など配送業者をご指定の場合は、
必ず、下のお問い合わせ欄にご記入ください。
　当フォームよりお申し込み後、ご記入いただいたメールアドレス宛にご注文内容を添付したメールを自動送信致しますのでご注文の控えとしてご利用下さい。

　また、自動メールが送信されない場合は、ご記入いただいたメールアドレスに記入ミスがあるかまたは、受取拒否となっている可能性がございますので、メールアドレスのご確認をお願いいたします。

　その際、メールアドレスを訂正してご注文を再送信いただきますと前回と同内容であれば、前回分の訂正と見なし前回のご注文はキャンセルさせていただきます。

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